Clavicle Fractures – Collar Bone

Autor:  Dr. Andreas Klonz   

 

Paul von Aegina berichtete bereits im 17. Jahrhundert, dass alles, was über Claviculafrakturen zu schreiben wäre, bereits geschrieben worden sei. Der Patient müsse lediglich auf dem Rücken gelagert und eine Mischung aus Olivenöl, Taubenkot, Schlangenöl und anderen Wirkstoffen lokal appliziert werden.

Trotz dieser alten und differenzierten Behandlungsempfehlung wurde auch im 19., 20. und 21. Jahrhundert weiter über diese häufige Verletzung geschrieben und diskutiert. Mehr als 200 verschiedene Verbandsanordnungen wurden empfohlen. Durch die Einführung der Asepsis und Antisepsis, die Entwicklung der Narkose und der Erfindung der Röntgentechnik im 19. Jahrhundert ergaben sich neue (operative) Möglichkeiten. Mit der wissenschaftlichen und klinischen Verbreitung der operativen Knochenbruchbehandlung insbesondere durch den Einfluss der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) seit 1960 wurde auch die Diskussion hinsichtlich der Behandlung der Claviculafraktur immer wieder neu belebt. Durch neue Studien wurden alte Paradigmen hinterfragt. Heilen tatsächlich 90 % aller Frakturen des Schlüsselbeins problem- und folgenlos unter konservativer Therapie aus oder zeigt eine genauere Betrachtung mit dem Maßstab des Funktionsanspruchs des modernen Menschen ein anderes Bild? Ändert sich durch die Anwendung moderner Operationstechniken und Implantate das Ergebnis einer Risiko/Nutzenabwägung zwischen konservativer und operativer Behandlung?

Heute, in der Zeit von validierten Scores, Metaanalysen und großen prospektiven und randomisierten Studien (“im Zeitalter der Evidenz basierten Medizin”) mehren sich die Daten, dass die konservative Behandlung der dislozierten Schaftfraktur (entsprechend Typ Robinson 2b) doch nicht so zuverlässig zufriedenstellende Ergebnisse erreicht. Die Ergebnisse der modernen operativen Techniken und Implantate dagegen erlangen zunehmend Anerkennung:
Hill berichtete 1997 über 31 % unbefriedigende Ergebnisse nach konservativer Therapie dislozierter Frakturen. 8 der 52  Patienten (15 %) entwickelten eine Pseudarthrose, 15 Patienten hatten reproduzierbare Zeichen einer Plexusirritation.
Nowak beobachtete in seiner Serie von 245 erwachsenen Patienten mit Claviculaschaftfraktur, dass nach 9-10 Jahren nur 54 % von ihnen vollständig zufrieden waren. 9 % klagten noch Ruheschmerzen, 29 % Schmerzen bei Aktivitäten und 27 % waren mit dem kosmetischen Ergebnis unzufrieden. Ähnliche Ergebnisse zeigte Lazarides bei seinen 132 Patienten.
Robinson fand in seiner prospektiven Studie von 868 Claviculafrakturen eine Rate von 10  % Pseudarthrosen für die dislozierte Mehrfragmentfraktur des Schaftes. In einer Metaanalyse ergab sich bei 159  dislozierten Frakturen sogar ein Pseudarthroserate von 15,1 % nach konservativer Therapie. McKee konnte bei 30 Patienten mit in Fehlstellung verheilter Klavikulafraktur im standardisierten isometrischen Krafttest in verschiedenen Bewegungsebenen einen Kraftverlust von durchschnittlich etwa 20 % im Vergleich zur Gegenseite nachweisen. DASH und Constant Score waren im Vergleich zur Normalpopulation signifikant schlechter.
Wesentliche Faktoren eines problematischen  Verlaufes waren das Ausmaß der Dislokation, die Anzahl der Fragmente, sowie Alter und weibliches Geschlecht. Einige Studien legen nah, dass insbesondere die Verkürzung des Schultergürtels mit tendenziell schlechteren Ergebnissen verbunden sein könnte.
Im Gegensatz zu früheren Serien zeigen heutige Studien zur primären Plattenosteosynthese sehr gute Ergebnisse. In einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie wurden 132 dislozierte Schaftfrakturen entweder konservativ oder mit Plattenosteosynthese behandelt. Hier ergaben sich deutliche Vorteile für die operative Gruppe hinsichtlich DASH und Constant Score zu allen Untersuchungszeitpunkten, sowie hinsichtlich allgemeiner Patientenzufriedenheit, subjektiver kosmetischer Zufriedenheit und Pseudarthroserate ( 16 % vs. 1,6 %). Allerdings wird häufig eine zweite Operation zur Implantatentfernung erforderlich, um das Ergebnis zu optimieren.

Beispiele:

Trümmerbruch des Schlüsselbeins bei einem 40-jährigen Zimmermann.

 

Stabilisierung mit Minischrauben und winkelstabiler Platte, Ausheilungsbild

 

Mehrfragmentbruch des Schlüsselbeins. In diesem Fall Stabilisierung mit einem elastischen Draht.(ESIN)

Nachbehandlung:

Nach einer operativen Stabilisierung ist keine wesentliche Ruhigstellung erforderlich. Der Arm kann relativ rasch wieder im Alltag und Beruf eingesetzt werden. Lediglich Aktivitäten über der Horizontalen und Kontaktsportarten  sollten noch für 6 Wochen gemieden werden. Die Rehabilitation wird ggf. durch Krankengymnastik unterstützt. Die Platte sollte frühestens nach 18 Monaten entfernt werden. Wurde ein elastischer Draht benutzt, wird dieser nach etwa 4 Monaten entfernt.
Ist das äußere Ende des Schlüsselbeins gebrochen ergibt sich meist die Notwendigkeit einer operativen Stabilisierung, insbesondere dann, wenn eine deutliche Verschiebung der Knochenteile zueinander vorliegt. In diesen Fällen kommt es ohne OP in 30 – 40 % der Fälle zu einem Ausbleiben der Bruchheilung (Pseudarthrose). Wesentliches Problem dieser Verletzung ist die Zerreißung der Bandverbindungen zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt (Korakoid oder Rabenschnabelfortsatz). Die Aufgabe für den Operateur besteht darin, ein kurzes, gelenknahes Knochenteil hochstabil an dem Schaft der Klavikula zu befestigen. Das kleine äußere Fragment gibt nur wenig Raum für Platten oder Schrauben. Grundlegender Schritt jeder operativen Stabilisierung sollte daher die Wiederherstellung der zerrissenen Bandverbindungen sein. Im eigenen Vorgehen wird hierzu ein Titan-Knochenanker benutzt.

Einige Beispiele: Die Behandlung erfolgt bei uns individuell, je nach Form des und Größe des kleinen äusseren Knochenstückes. Zusätzlich zu einem Titananker im sog. Rabenschnabelfortsatz wird das kleine Stück mit einem Draht (Fall 1), Schrauben und Platte (Fall 2),  oder auch nur Fäden (Fall 3) fixiert.

 

Fall 1:  41-jähriger Patient nach Sturz mit dem Motorrad. Bruch des äusseren Endes des Schlüsselbeins. Das innere Knochenstück steht nach oben und drückt unter der Haut.

 

 

Fall 2:30-jähriger Patient nach Sturz mit dem Snowboard.

 

 

Fall 3:  28-jährige Frau. Fixation mit Ankerhaken und Fäden.

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