Anterior cruciate Ligament – ACL Rupture – ACL Reconstruction

Autor:  Dr. Andreas Klonz

Das Kniegelenk ist einer erheblichen mechanischen Belastung ausgesetzt. Es wird durch starke Bänder stabilisiert.  Das Innen- und Aussenband bilden die seitlichen Stabilisatoren. Das vordere und das hintere Kreuzband liegen direkt in der Mitte des Gelenkes und stabilisieren nach vorne und hinten, sowie gegen die Rotation. Als Puffer liegt der sogenannte Meniskus zwischen dem Oberschenkel und dem Unterschenkel. Man unterscheidet einen Innen- und einen Außenmeniskus. Es handelt sich dabei um 2 halbmondförmige Scheiben, die aus Faserknorpel bestehen (s.a. ‘Meniskusriss’).

Die Abbildung zeigt das Kniegelenk von vorne. Der Innenmeniskus ist auf dem linken Bild markiert. Auf dem rechten Bild sieht man das vordere und das hintere Kreuzband, die Oberschenkel und Schienbein verbinden (Pfeile).

Die Kreuzbänder verbinden den Oberschenkel und den Unterschenkel miteinander. Sie liegen zentral im Gelenk und ‚überkreuzen’ sich gegenseitig. Sie verhindern, dass sich Ober- und Unterschenkel zu stark gegeneinander verschieben oder sogar den Kontakt miteinander verlieren. Ein übermäßige Verschiebung zwischen den beiden Knochen hat eine Schädigung des Meniskus und des Knorpels als Folge und führt zum vorzeitigen Verschleiß (s.a.‚Arthrose’).
Wenn das Knie instabil ist, besteht deshalb die Indikation zum Ersatz des Kreuzbandes. In den meisten Fällen ist das vordere Kreuzband betroffen, seltener das hintere Kreuzband. Ein Kreuzbandriß kann in manchen Fällen auch so stabil ausheilen, dass keine Operation erforderlich wird! Wir warten deshalb gerne zunächst 6-8 Wochen ab. In dieser Zeit kann das Knie zudem abschwellen und wird besser beweglich. Die Komplikationsrate der OP sinkt dadurch. Zudem tut sich der Patient nach der OP eines gut beweglichen Gelenkes wesentlich leichter. Die Rehabilitation geht dann besser voran und man holt die ‚Wartezeit’ wieder auf.

Das neue Kreuzband (Kreuzbandersatzplastik) muss genau im Verlauf des Originalkreuzbandes eingebaut werden. Oben und unten muß es im Knochen verankert werden.


Als Ersatz wird körpereigenes Material verwendet. Kunstmaterialien haben sich bis heute nicht bewährt. Die Verwendung von ‚Leichensehnen’ ist wegen eines Restrisikos hinsichtlich Infektion kritisch und in Deutschland deshalb nur in Ausnahmefällen angezeigt.
Am wichtigsten ist, dass das Transplantat im richtigen Verlauf in das Knie eingebaut wird und stabil fixiert wird.
Als Transplantat kommen die Beugesehnen (Semitendinosus und Graciles, auch ‚Hamstrings’ genannt), ein Teil der Patellasehne oder ein Teil der Quadrizepssehne in Frage. Jedes Transplantat hat seine Vor- und Nachteile.
Wir verwenden in der Regel die Hamstrings, da wir hiermit seit Jahren gute Erfahrungen gemacht haben. Es gibt insbesondere im Vergleich zu den anderen Transplantaten nur wenig Probleme an der Entnahmestelle und weniger Probleme mit der Streckung des Kniegelenkes nach der OP.
Das Transplantat muss durch Implantate im Knochen fixiert werden und dort festwachsen. Zur Fixierung werden unterschiedliche Methoden benutzt: Die meisten Patienten betreiben später wieder Sport und man muss immer an die Situation einer erneuten Verletzung denken. Wichtig ist deshalb, dass man sich die Möglichkeit erhält, das Kreuzband ohne viel Aufwand noch einmal zu ersetzen. Wenn die verwendeten Implantate Löcher hinterlassen, muss man diese häufig zunächst mit Knochen auffüllen, bevor man ein erneutes Kreuzband einbauen kann.

Wir verwenden aus diesem Grund sogenannte Crosspins (‚Rigid Fix’, Fa. Mitek) oder Endobutton (,ACL-Tightrope’, Fa. Arthrex), die diese Anforderungen optimal erfüllen.

Die resorbierbaren Crosspins (Rigid Fix) werden oberhalb und unterhalb des Kniegelenkes quer durch das Transplantat eingebracht, so dass dieses nicht mehr rutschen kann.
Der Kreuzbandersatz wird bei uns vollständig arthroskopisch durchgeführt. In den meisten Fällen verwenden wir wir gesagt die ‘Hamstrings’ (Sehnen des Musculus Semitendinosus und Musculus Graciles) als Ersatzmaterial.

Bildmaterial Rigid Fix mit freundlicher Genehmigung von der Fa. Johnson & Johnson / Mitek.

Die Sehnen befinden sich an der Rückseite des Oberschenkels und werden über einen kleinen Hautschnitt (ca. 3 cm) unterhalb des Kniegelenkes entnommen.


Es werden Knochenkanäle gebohrt, in die das Transplantat eingezogen wird. Es muss im Knochen festwachsen. Dann werden Zielhülsen quer zum Transplantatverlauf einbebohrt, durch die später die Fixierungspins eingeschlagen werden.


Das Transplantat wird in den Knochen eingezogen und mit den queren Pins fixiert.

Alternativ verwenden wir zur Fixierung der Sehne im Knochen die Endobuttontechnik (ACL-Tightrope).

Bei dieser Technik hängt das Transplantat oben am Oberschenkel und unten am Unterschenkel an 2 Titanplättchen und wird dadurch im Knochenkanal fixiert.

Die Festigkeit beider Verfahren ist im wesentlichen gleich.

 

Bildmaterial ACL Tightrope mit freundlicher Genehmigung von der Fa. Arthrex.

 

Nachbehandlung:

Die Nachbehandlung ist für das Endergebnis von außerordentlicher Bedeutung. Ein ausführlicher Plan wird nach der Operation mitgegeben, damit der Physiotherapeut alle Informationen hat. Es erfolgen zudem engmaschige Kontrollen bei uns oder beim zuweisenden Facharzt.
4 Wochen Teilbelastung an Unterarmgehstützen
Rehabilitationsphasen 1-4:

Die ersten 8 Wochen nach OP sind die erste Einheilungsphase des Transplantates.

Phase 1:  bis zum Fädenziehen nach 2 Wochen

Ziele:

Schmerzlinderung

Abschwellung

Wundheilung

Erhalt der Beweglichkeit der Kniescheibe

best möglicher Erhalt der Quadrizepsmuskulatur

Es wird umgehend mit der aktiven und passiven Bewegung des betroffenen Kniegelenkes im schmerzfreien Bereich begonnen.

 

Phase 2:  ab ca. 12. Tag – 5. Wochen nach der Operation (nach Fadenzug)

Ziele:

Normalisierung der Beweglichkeit

Verbesserung der Ansprechbarkeit der Muskulatur zum Erhalt der Muskulatur*

Wiederherstellung koordinativer Fähigkeiten

Beantragung / Einleitung einer ambulanten Reha bei Versicherung oder BG, damit diese pünktlich nach 8 Wochen beginnen kann.

Intensivierung der krankengymnastischen Übungen.

 

5. – 6. Woche nach Operation

Gangschulung zum Erreichen eines normalen Gangbildes, sollte erfolgen, falls Sie Probleme in diesem Bereich haben.

Bei Erreichen eines _ausreichenden Bewegungsumfanges, ca. 110°, kann mit dem Fahrradergometertraining bei niedriger Belastung und hoher Umdrehzahl (80-100 pro Minute) begonnen werden. Der Sattel soll so eingestellt sein, dass die volle Streckung vermieden wird. Keine Fußschlaufen

Intensives Training auf dem Fahrradergometer und Crosstrainer ist empfehlenswert, soweit es gut vertragen wird!

Alternativ oder zusätzlich:

Kraul- und Rückenschwimmen

Auquajogging

 

Phase 3:   8. – 12. Woche nach Operation

Event. EAP (ambulante Reha)

Schmerzabhängiges isotonisches Krafttraining kann begonnen werden.

Dagegen sind jene isolierten Bewegungen im Kniegelenk unbedingt zu unterlassen, bei denen das Schienbein gegen einen oberhalb des Fußes angelegten Widerstand gestreckt wird (z.B. kein Beincurler). *

Kraft- und Ausdauertraining weiter intensivieren (Fahrrad, Crosstrainer, Stepper)

Schulung der neuromuskulären Koordination:

Training der Schutzreflexe (Propriozeption) auf instabilen Brettern, Kreiseln, Rollbrettern und durch Zuwerfen eines Balles im Einbeinstand, Koordinationsübungen

 

Phase 4:   12. Wochen nach Operation

Jogging. Kontrollierte Wechsel- und Seitbewegungen. Zunehmend auch kontrollierte Sprungübungen. Entscheidend für Umfang und Intensität der sportlichen Belastung ist alleine die wiedererlangte Bewegungssicherheit (Koordination).

Risikobewegungen (Kontaktsport wie Handball, Fußball, Eishockey, Kampfsport, etc., aber auch Tennis, Skifahren o.ä.) dürfen noch nicht wieder aufgenommen werden!

 

6. Monat nach Operation

Der Zeitpunkt der Rückkehr zum Risikosport (s.o.) ist abhängig von der Funktionsfähigkeit des Beines.

Um dies zu beurteilen, soll ein Funktionstest mit speziellen Sprungübungen auf einem Bein sowie event. ein isokinetischer Test durchgeführt werden.

Es kann frühestens mit der Teilnahme am Risikosport angefangen werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

Funktion (Einbeinsprungtests) und die Muskelkraft haben etwa 90 % der gesunden Gegenseite erreicht
Kein Instabilitätsgefühl
keine Kniegelenksschwellungen
Schmerzfreiheit
volle Muskelkraft
voller Bewegungsumfang
mentale Bereitschaft

Der Rehabilitationserfolg hängt wesentlich von der guten Zusammenarbeit zwischen Therapeut, Trainer, Arzt und Patienten ab und wird entscheidend von Ihrer Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit bestimmt.  Es ist kein Zufall, dass die besten Ergebnisse von hochmotivierten Leistungssportlern erreicht werden, die monatelang Tag für Tag hart an sich arbeiten, um schnellstmöglich wieder ihren Beruf ausüben zu können. Der o.g. Wert von 90 % der gesunden Gegenseite ist nur durch sehr harte Arbeit innerhalb von 6 oder auch 9 Monaten zu erreichen!

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